Tesina Scuola di Specializzazione 1° anno - Ottobre 2003

Centro Milanese di Terapia della Famiglia - Sede di Padova

Partecipanti: doott.ssa Luisa Besanzini, dott.ssa Telga Moratto, dott.ssa Martina Spallino

INDICE

Introduzione

Franco Basaglia

Dal manicomio al territorio - Il ruolo della famiglia

Il cambiamento - La comunità terapeutica

La riconnotazione dell'individuo

Il rapporto terapeutico di interazione col malato

Appendice - Legislazione

INTRODUZIONE

Esiste un profondo legame fra la terapia della famiglia e la riforma psichiatrica e la politica sociale in Italia; è grazie al rinnovamento della psichiatria che in Italia si configura un interesse verso il ruolo della famiglia nei processi psicopatologici e quindi la possibilità di agire su di essa in termini terapeutici ("la maggioranza deviante" 1971 - Bateson "la matrice sociale della psichiatria").

Abbiamo conosciuto a Trieste il periodo della riforma psichiatrica e tutt'ora abbiamo scelto una professione nell'ambito della psichiatria. In base alle nostre esperienze ci è apparsa interessante l'opportunità di collegare alcuni concetti fondamentali della riforma - contesto, sistema e ridefinizione del malato - all'approccio sistemico.

Approfondiremo quindi:

- Il passaggio dall'osservazione esterna al rapporto di interazione col malato;

- il contesto: la società e l'esclusione sociale del malato, la riconnotazione dell'individuo.

FRANCO BASAGLIA

Basaglia non si poneva principalmente il problema di una teoria, la sua esigenza era quella di lavorare in primo luogo sulla pratica della psichiatria, in definitiva di fare la rivoluzione psichiatrica, finalmente realizzarla nei fatti e non nelle parole. Era convinto che una teoria e una pratica non potessero essere separate e considerate come due totalità che si escludessero a vicenda, ma che fossero situate inevitabilmente sul medesimo livello di importanza.

Basaglia, fin dal primo tirocinio manicomiale, con il quale non ha mai cessato di confrontarsi, aveva capito che l'esistenza del manicomio e la logica dell'internamento fossero innanzitutto una colossale ingiustizia, una sorta di macchina da guerra tesa ad eliminare non tanto la sofferenza psichica, quanto piuttosto le contraddizioni di un corpo sociale che non può ammettere di produrre devianza, emarginazione, infelicità per alcuni, mentre promette felicità, integrazione e benessere per altri.

Negli ultimi anni della sua carriera Basaglia ha vissuto il suo ruolo con una certa pesantezza, conscio del fatto che l'istituzione tende sempre a ricrearsi, in forme diverse, magari proprio negli operatori che lavorano nel settore, e si è chiesto a questo punto, se la pratica di risposta alla persona potesse bastare, se non fosse necessario pensare a pratiche più complesse per resistere alle strategie sempre nuove in cui venga a strutturarsi il potere: abbattere manicomi, costruire centri di salute mentale, cooperative di lavoro, strutture residenziali, restituire dignità e diritti al "folle", tutto questo forse non basta più.

La grandezza di Basaglia, a differenza di molti altri psichiatri, consiste proprio nel non aver eluso il rischio e la contraddizione del potere istituzionale, esercitato nel confronto giorno per giorno, secondo le regole di una democrazia d'equipe e comunitaria, da prima a Gorizia con i pazienti e gli infermieri, e poi a Trieste con una generazione di giovani medici, sociologi, volontari e studenti di tutte le nazionalità; usciti dalle lotte del '68 circondandosi di questa generazione, negli anni '70, Basaglia ha accettato per se stesso una sfida: con la cultura e le ideologie, anche estremiste, di questa generazione, e di quegli anni, si è confrontato nella pratica, mettendo in discussione la sua stessa cultura, formazione e mettendo a rischio il suo potere.

Non avrebbe potuto resistere e vincere quella sfida se fosse stato un "antipsichiatra", un intellettuale di sinistra, un ideologo, o un pedagogo. L'ha vinta perché era un uomo con una cultura che oggi diremmo autenticamente liberale e laica dello stato e perché era uno psichiatra tenacemente fedele ai valori della cura, che si batteva prima di tutto per la libertà del malato di esprimere e di vivere la propria sofferenza.

Basaglia sentiva di servire così il progetto della democrazia, tanto che nel '79, subito dopo la legge 180, di tutto quel ciclo di lotte che era sfociato nell'abolizione dei manicomi, parlava come di un capitolo della guerra di liberazione, di un atto "elementare" lui diceva, necessario alla realizzazione di uno stato di diritto del nostro Paese.

Basaglia è uno che quando faceva lo psichiatra, quando lavorava nel suo ambito specifico, diceva che bisognava uscire dal proprio ruolo, rimettere in discussione la propria identità di psichiatri, confrontandosi con i problemi generali della società e partecipando al dibattito politico generale.

DAL MANICOMIO AL TERRITORIO

IL RUOLO DELLA FAMIGLIA

Attorno alla metà degli anni '70 si verifica la crisi dello stato assistenziale, e con il ridimensionamento delle aspettative ottimistiche del decennio precedente, le competenze dello stato sociale cominciano a venire meno unitamente alla crescente disoccupazione, è in questo contesto che si verifica il riemergere della famiglia. Questi cambiamenti hanno portato a riforme sociali e legislative come la legge sull'aborto o sul divorzio, che hanno permesso a ciascun cittadino di esprimere i propri bisogni e vedere riconosciuti i propri diritti.

La riforma sanitaria del 1978 riveste particolare importanza per i diritti dei pazienti psichiatrici: sancisce il superamento graduale ma definitivo del manicomio e la nascita dei servizi territoriali; in particolare assumono rilevanza le famiglie dei pazienti che devono essere individuate e valorizzate come risorsa fondamentale ed ineliminabile in un progetto di cura.

L'attenzione riservata alla famiglia nella psichiatria ha un storia relativamente recente ed in pochi anni il lavoro con le famiglie dei pazienti affetti da malattia mentale grave, si è radicalmente trasformata. Sino a poco tempo fa ci si sarebbe potuti chiedere "cosa c'entrano le famiglie con la follia di un loro congiunto e con la struttura che la deve trattare?".

In passato genitori e familiari dei malati non prestavano molto interesse agli psichiatri ed alla psichiatria, anche perché questi li consideravano come soggetti passivi nel processo terapeutico e li trattavano con distanza, oppure consideravano la famiglia ora come vittima della malattia del congiunto, ora come sua responsabile.

Fino agli anni precedenti la riforma psichiatrica, l'istituzione manicomiale rappresentava l'unica risposta possibile del sistema pubblico alla malattia mentale, i familiari cercavano di nascondere il proprio congiunto malato, tenendolo in casa quand'era possibile o nel caso di famiglie abbienti, facendolo ricoverare in cliniche private.

Quando il disagio della famiglia diveniva insostenibile, si doveva necessariamente ricorrere all'allontanamento del paziente dalla famiglia tramite ricovero all'ospedale psichiatrico, l'internamento era considerato un diritto dovere esercitato nell'interesse della società e del malato, dai familiari e dai tutori. La motivazione con la quale il malato mentale entrava in manicomio si basava sul principio della tutela e della difesa del sano di fronte alla follia e dove il malato aveva un ruolo puramente negativo, come se il suo rapporto con l'istituzione si svolgesse al solo livello della sua eventuale pericolosità. La legge su cui si basava tale concetto affermava che il malato, per essere definito tale, doveva essere "pericoloso a sè e agli altri e di pubblico scandalo". L'agitato, il pericoloso, lo scandaloso, non corrispondevano a modalità umane di cui si volevano conoscere le più intime motivazioni, ma erano ormai categorie il cui significato risultava assorbito in un'unica realtà: l'uomo da escludere.

Nei rarissimi casi in cui il malato veniva rimandato a casa nascevano forti tensioni nei rapporti familiari: il malato nutriva rancore nei confronti della famiglia, colpevole di averlo allontanato e abbandonato a causa della vergogna per la sua malattia.

Con la legge 180 e il processo di de - istituzionalizzazione, si può parlare di una vera e propria comparsa dei "soggetti" avvenuta grazie al riconoscimento dei diritti dei malati e alla loro re-inclusione negli scambi sociali.

Il processo di cambiamento ha portato alla creazione di servizi centrati sulla comunità che permettono ai pazienti di condurre la loro vita in contesti sociali normali.

La città di Trieste è stata fra le prime a creare una significativa rete di servizi basati sulla comunità, appartamenti protetti e cooperative che danno lavoro a pazienti psichiatrici. L'ospedale psichiatrico di Trieste è stato chiuso e sostituito da servizi territoriali operanti 24 ore su 24. Questi centri forniscono assistenza sanitaria, riabilitazione psico-sociale, assistenza sociale e se necessario, trattamenti per episodi acuti. Un certo numero di appartamenti protetti, che offrono un ambiente amichevole e non medicalizzato sono stati creati per i pazienti cronici più gravi. Infine le opportunità di lavoro hanno permesso a molte persone con disturbo mentale di assicurarsi un'integrazione effettiva nell'ambiente sociale.

In questo processo di restituzione di identità ai pazienti rientra anche tutta l'istituzione familiare a cui viene attribuito un nuovo ruolo ed una progressiva condivisione di carico e di responsabilità rispetto alla cura del proprio parente. La famiglia non viene più posizionata all'ultimo livello di una gerarchia al cui vertice si trova l'istituzione psichiatrica, ma all'interno della triangolazione "paziente - famiglia - servizi", dove ogni polo conserva la sua dignità.

Oggi è comunemente ritenuto che l'analisi dei micro - sistemi in cui l'individuo vive, ossia un'analisi di "quei sistemi relazionali da cui è impossibile disgiungerlo", riveste un'importanza fondamentale ai fini sia di una diagnosi globale sia della prevenzione del disadattamento, considerando il ruolo dei sistemi sociali nel produrre benessere, o, al contrario, disagio psichico.

L'individuo che soffre di disturbi psichiatrici, sia lievi che gravi, vive ed ha continui interscambi con l'ambiente micro/macro sociale in grado di acutizzare il disagio o di ridurlo.

L'ambiente familiare è costituito in particolar modo dallo scenario dove il soggetto è nato e cresciuto; la famiglia è un'unità, un sistema relazionale in cui le azioni dei suo membri coinvolgono circolarmente tutti gli altri componenti. Una dimostrazione di ciò è data dal fatto che, a volte, le cure individuali necessarie al contenimento della malattia, siano esse farmacologiche o psicoterapiche, possono essere potenziate o vanificate dall'ambiente in cui vive il soggetto.

IL CAMBIAMENTO

LA COMUNITÀ TERAPEUTICA

Prima di arrivare alla riforma e alla chiusura dei manicomi il cambiamento era già iniziato con la creazione della comunità terapeutica in cui si è cercato di mettere in pratica il principio della riconnotazione dell'individio e del cambiamento nel rapporto tra terapeuta e paziente.

La prima comunità terapeutica italiana fu aperta nel 1962 nell'ospedale psichiatrico di Gorizia, seguita da altri centri pilota ad Arezzo, Parma, Trieste.

La comunità terapeutica si presenta come una comunità e non come un agglomerato di malati; è organizzata in modo da consentire il movimento di dinamiche interpersonali fra i gruppi che la costituiscono e presenta le stesse caratteristiche di qualsiasi altra comunità di uomini liberi: questo ne è l'assunto di base.

La comunità terapeutica, introduzione fondamentale della riforma psichiatrica in Italia, è un'invenzione tipicamente inglese, poiché l'Inghilterra è il paese che vanta una più lunga tradizione di tentativi di rinnovamento istituzionale psichiatrico.

Esistono diversi fattori che hanno contribuito alla nascita della comunità in Inghilterra: importante fu l'influsso degli eventi bellici che produssero un notevole aumento dei casi da curare, e la relativa carenza di psichiatri ed infermieri.

I presupposti teorici della comunità terapeutica nacquero quindi nel periodo post-bellico e Maxwell Jones divenne il più rappresentativo fra gli psichiatri che si interessavano dell'argomento; la sua modalità di approccio ai problemi istituzionali venne raccolta da molti psichiatri occidentali.

Si verificò allora una modificazione degli schemi politico-culturali nella società inglese con l'assunzione di responsabilità sociali prima ignorate che segnarono una svolta nell'atteggiamento della società verso il malato di mente, il quale per la prima volta fu inserito in un programma riabilitativo esterno all'ospedale al di fuori di una situazione di esclusione sociale. In conseguenza a cambiamenti volti alla tutela dello stato sociale Maxwell Jones tentò di modificare il potere che lo psichiatra esercitava sul paziente affidato alle sue cure, con azioni come levare il camice bianco, togliere il martelletto, ecc.

Nella pratica ospedaliera questi tentativi di contestazione del potere medico trovarono la forma della discussione di gruppo dei problemi che sorgevano nella vita comunitaria, discussioni a cui pazienti, medici, infermieri, assistenti sociali avrebbero dovuto partecipare con gli stessi diritti e con uguale capacità di decisione.

Sul processo dell'apprendimento sociale e nello studio delle caratteristiche strutturali dell'ideologia e della tecnica comunitaria possono essere individuati alcuni temi fondamentali:

- Libertà di comunicazione, viene compiuto ogni sforzo affinché la comunicazione sia possibile a tutti i livelli e in tutti i sensi della piramide gerarchica.

- Analisi di tutto ciò che accade nella comunità in termini di dinamica individuale e specialmente interpersonale.

- Tendenza alla distruzione del tradizionale rapporto di autorità.

- Possibilità di godere di occasioni di riapprendimento sociale sia spontanee che strutturate nell'istituzione (balli, cinema, rappresentazioni teatrali, feste, uscite individuali o in gruppo, ecc.).

- Presenza di una riunione (di solito giornaliera) di tutta la comunità, e di frequenti e regolari riunioni più ristrette a tutti i livelli.

- Democratizzazione, viene presa in considerazione l'opinione di tutti allo stesso modo.

- Permissività, i membri della comunità mostravano un alto grado di tolleranza per gli acting out dei pazienti più disturbati.

- Comunitarietà d'intenti e di scopi.

- Confronto con la realtà, al quale tutti i membri della comunità terapeutica venivano continuamente riportati.

Ciò che è difficile illustrare è il concetto di terapeuticità legato alla comunità: non tutte le comunità risultano infatti terapeutiche. Se la comunità avesse accettato, come aveva fatto l'organizzazione psichiatrica tradizionale, la mortificazione individuale dei malati in nome dell'efficienza dell'istituto, dell'ordine e della sicurezza generale, ne avrebbe riconfermato il clima istituzionale che voleva distruggere.

La comunità è partita quindi dalle esigenze del malato e da lì ha cercato di adattare intorno a lui lo spazio vitale di cui aveva bisogno, per espandersi ed attuare quello che è l'assunto primo della comunità terapeutica: la potenza terapeutica che ognuno dei componenti della comunità sprigiona nei confronti dell'altro. Malato, medico, infermiere, personale amministrativo, chiunque sia presente nell'istituto si trova coinvolto ad assolvere questo compito. Tutto è quindi orientato verso un unico fine: quello di creare un clima nel quale sia possibile avvicinarsi reciprocamente in un rapporto umano che, proprio in quanto spontaneo, immediato e reciproco, diventa terapeutico.

Il ruolo "protettivo" rappresentato nel manicomio tradizionale da sbarre, grate e reti che, agli occhi del malato, acquistano il valore di protezione contro se stesso, viene assolto nella comunità terapeutica dalla comunità stessa in cui si trovano a giocare, in un movimento circolare, il ruolo dei malati, degli infermieri e dei medici, continuamente messi in discussione, costruiti e nuovamente distrutti. Ciò significa che in ogni momento della giornata, ogni movimento dei componenti la comunità è teso a formare un clima il cui scopo primo sia la ricostituzione dell'iniziativa personale, della spontaneità e della capacità creativa compromesse, in un primo tempo dalla malattia e, successivamente, distrutte dall'istituto. Nasce una struttura quindi più psicologica che materiale che assolve alla necessità di protezione e tutela reciproca.

Un altro aspetto terapeutico della comunità è rappresentato dal lavoro, ma mentre nell'ospedale psichiatrico tradizionale il lavoro ha solo il significato di un riempitivo, nella comunità esso deve assumere nuovamente un valore terapeutico, come occasione di incontri, di rapporti interpersonali spontanei e come stimolo all'attuazione di una spontaneità creativa in precedenza distrutta.

Oltre a questo il lavoro può avere una funzione importantissima se si rivela un'occasione capace di stimolare, in malati "cronici" che da anni hanno perso il senso del proprio valore personale, una nuova coscienza lavorativa.

Per concludere, il problema della trasformazione delle istituzioni psichiatriche ha trovato nella comunità terapeutica un tipo di soluzione che ha portato a sviluppi successivi e certamente non può negarsi che in essa si sono poste per la prima volta come problemi tutte le contraddizioni fondamentali della realtà istituzionale.

LA RICONNOTAZIONE DELL'INDIVIDUO

Dal momento in cui oltrepassa il muro dell'internamento, il malato entra in una dimensione di vuoto emozionale; viene immesso, cioè, in uno spazio che, originariamente nato per renderlo inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un luogo paradossalmente costruito per il completo annientamento della sua individualità, come luogo della sua totale oggettivazione. Se la malattia mentale è, alla sua stessa origine, perdita dell'individualità, della libertà, nel manicomio il malato non trova altro che luogo dove sarà definitivamente perduto, reso oggetto della malattia e del ritmo dell'internamento. L'assenza di ogni progetto, la perdita del futuro, l'essere costantemente in balia degli altri senza la minima spinta personale, l'aver scandita e organizzata la propria giornata su tempi dettati solo da esigenze organizzative che, proprio in quanto tali, non possono tenere conto del singolo individuo e delle particolari circostanze di ognuno: questo è lo schema istituzionalizzante su cui si articola la vita dell'asilo.

Basaglia ritiene che per avere un rapporto con un individuo, sia necessario impostarlo indipendentemente da quella che può essere l'etichetta che lo definisce: "Io ho un rapporto con un uomo non per il nome che porta, ma per quello che è. Quindi, nel momento in cui io dico: questo individuo è uno schizofrenico, io mi rapporto con lui in modo particolare, sapendo che la schizofrenia è una malattia per la quale non c'è niente da fare: il mio rapporto sarà quello di colui che si aspetta soltanto "schizofrenicità" dal suo interlocutore" (pregiudizio dell'operatore - profezia che si autoavvera - paziente designato).

Ciò che importa è prendere coscienza di ciò che è questo individuo, qual è la realtà sociale in cui vive, qual è il suo rapporto con la realtà al di là di ogni categorizzazione.

La vecchia psichiatria aveva relegato, imprigionato ed escluso questo malato, per il quale riteneva non vi fossero mezzi né strumenti di cura. Per questo sarebbe dunque opportuno avvicinarsi all'individuo mettendo fra parentesi la malattia perché la definizione della sindrome ha assunto ormai il peso di un giudizio di valore, di un etichettamento, che va oltre il significato reale della malattia stessa. La diagnosi ha il valore di un giudizio discriminante, senza negare con ciò che il malato sia in qualche modo ammalato. Questo è il senso della messa fra parentesi della malattia e dell'etichettamento della stessa.

Ciò che importa è prendere coscienza di ciò che l'individuo rappresenta per chi lo cura, qual è la realtà sociale in cui vive e qual è il suo rapporto con la realtà.

Con "depsichiatrizzazione" si intende la negazione di tutto ciò che può dare una connotazione già definita all'intervento dell'equipe psichiatrica: nel momento in cui si nega il mandato sociale della stessa si nega il malato come malato irrecuperabile.

Ci si è scontrati con la realtà manicomiale tragica ed oppressiva, nella quale centinaia di uomini vivevano in una condizione disumana solo perchè erano ammalati e in cui gli psichiatri ne erano artefici e complici. Il malato mentale era "malato" soprattutto perché era un escluso, un abbandonato da tutti, una persona senza diritti nei confronti della quale tutto era possibile.

Tutto questo è avvenuto perchè la scienza aveva deciso che il malato mentale era un malato incomprensibile, e come tale, pericoloso e imprevedibile, lasciandogli come unica possibilità la morte civile.

"non so che cosa sia la follia... è una condizione umana. In noi la follia esiste ed è presente come lo è la ragione. Il problema è che la società, per dirsi civile, dovrebbe accettare la ragione quanto la follia. Invece questa società riconosce la follia come parte della ragione, e la riduce alla ragione nel momento in cui esiste una scienza che si incarica di eliminarla. Il manicomio ha la sua ragione di essere, perché fa diventare razionale l'irrazionale. Quando qualcuno è folle ed entra in un manicomio, smette di essere folle per trasformarsi in malato (paziente designato, portatore del sintomo). Diventa razionale in quanto malato.

Il problema è come sciogliere questo nodo, superare la follia istituzionale e riconoscere la follia là dove essa ha origine, come dire, nella vita.

La volontà basagliana è di andare oltre alla psichiatria, al di là di un sapere legato alla tradizione medica, con lo scopo di rilevare, nelle contraddizioni della società, i fattori di costrizione e di violenza che possono condurre a quella particolare forma di emarginazione e di esclusione che viene comunemente etichettata come "follia".

IL RAPPORTO TERAPEUTICO

DI INTERAZIONE CON IL MALATO

Nell'incontro psicoterapico non c'è che una soluzione: ricostruire con il paziente la sua storia di vita, riaccompagnarlo al momento in cui la sua iniziativa è declinata: "è solo nella sua storia di vita che potremo trovare la radice della malattia, nel come ha configurato la sua angoscia; nel come ha deciso la sua scelta di non - scegliere, la sua scelta di non vivere".

Nel manicomio le cartelle cliniche delle persone ricoverate, se esistevano, erano sterili e lapidarie: brevi accenni agli aspetti clinici della vita del paziente, e un'assenza completa di una vera anamnesi psichiatrica, di un'analisi psicodinamica della vita del malato e di informazioni sulla famiglia. Questo perché gli psichiatri hanno continuato per anni, senza frutto, a domandarsi "che cosa" fosse la malattia mentale, trascurando l'esistenza ed il problema del malato di mente. Il contenuto della cartella appariva come patente-documento del grave malinteso che stava alla base della psichiatria.

L'esame del malato avveniva secondo lo schema fisso della medicina tradizionale: veniva riempita da dati accessori, da una sequenza di avvenimenti isolati. Come immediata conseguenza del fatto che la nosografia psichiatrica prendeva forma sistematica sulla falsa riga di quella medica, vediamo che la terapia psichiatrica subiva l'impronta e lo stile della terapia medica: aveva un orario, una tecnica, un ambiente per l'applicazione, e dopo di che il malato "curato", veniva lasciato a se stesso, in attesa che la terapia faccia effetto.

Negli altri paesi la psicoterapia è entrata in ospedale psichiatrico per merito della psicoanalisi. Essa ha tentato in contrapposizione alle terapie somatiche e farmacologiche, di mettere in risalto la storia, e non soltanto la storia clinica, del malato; ha tentato di rendere chiare le dinamiche psicologiche che hanno preceduto il manifestarsi di sintomi psicopatologici conclamati; ha voluto salvare la continuità dell'esistenza del malato.

Tuttavia la psicoterapia non ha ottenuto i risultati sperati: infatti si è inserita ed allineata accanto alle altre terapie, affrontando queste ultime ad un livello tecnico, avente come base il criterio del miglioramento, anziché prendere una posizione di contestazione, tendente a mettere in crisi il significato dell'istituzione e delle terapie in esse praticate ed a subordinare queste ultime ad una visione essenzialmente psicoterapica dell'istituzione psicoterapica.

Il compito della psicoterapia sarebbe stato quello di rivoluzionare la struttura dell'ospedale psichiatrico, di porre in discussione ed in crisi un gran numero di presupposti e pregiudizi nosografici che hanno, da un lato la comoda e passiva approvazione di buona parte degli psichiatri, e, dall'altro confermano la validità dell'istituzione psichiatrica quale essa è stata sinora. Invece la psicoterapia ha accettato il compromesso ed il malinteso psichiatrico: è stata somministrata in un ambiente che, con i suoi sistemi di controllo e sicurezza, aventi le loro radici nel terrore della malattia mentale, ha impedito una vera comunicazione tra medico e paziente ed ha eliminato le possibilità di stabilire un vero e proprio contatto terapeutico.

Un altro malinteso ha avuto come base il tentativo, da parte degli psicanalisti, di dimostrare che le schizofrenie croniche possono essere curate con gli strumenti terapeutici della psicanalisi: tale tendenza ha portato gli psicanalisti a dibattere il problema eziologico della malattia mentale.

Intanto gli ospedali psichiatrici continuavano a restare immutati: luoghi di custodia dei malati mentali.

La psicoterapia ha avuto il torto di fare di alcuni casi psichiatrici "bei casi", "casi interessanti", anziché mettere in crisi l'intera istituzione, pretendendo una nuova struttura degli ospedali psichiatrici, nella quale fosse possibile esercitare una psicoterapia.

Le cose sono andate così perché la maggior parte degli psicoterapeuti delle schizofrenie era costituita da psicoanalisti: essi per formazione ed indirizzo specialistico erano portati a dare il massimo risalto alla dinamica individuale del paziente, trascurando più vasti problemi di carattere sociale. Bisogna considerare però che nella maggior parte dei casi all'interno dell'istituzione psichiatrica essi avevano spesso una funzione subordinata, con scarse possibilità di decisione e di scelta e di influenza sul contesto.

Secondo Basaglia il ruolo della psicoterapia in Italia è stato ancora più critico: In Italia si incomincia spesso dalla fine, ricevendo elasticamente i prodotti importati da culture psichiatriche che hanno diverse radici e dimensioni storiche e sociali dalle nostre senza troppo meditare. Così in un ospedale o in una clinica dove i pazienti vengono tenuti a letto, dove l'esame psichiatrico del malato viene praticato in pubblico, dove l'elettroshock viene somministrato in presenza di altri malati, ad un certo punto si presenta qualche psicoterapeuta che, ritirandosi in una camera, casualmente disponibile, pretende di creare un approccio psicoterapico. Il direttore dell'ospedale potrà così affermare che nel suo istituto si pratica anche la psicoterapia. La psicoterapia può essere realizzata esclusivamente in un ambiente che sia, di per sé, psicoterapico: i pazienti non dovrebbero neppure accorgersi che "si fa" della psicoterapia; la psicoterapia dovrebbe essere intesa come cura caratterizzata da un rapporto personale intenso e regolare tra terapeuta e malato e dall'analisi dei fattori personali familiari e sociali che possono aver determinato o favorito i disturbi psichici.

Per Basaglia porsi ideologicamente, rifiutando il piano delle esperienze, rappresenta l'empasse attuale della nostra cultura, dove l'uomo trova schemi già dati per ogni esperienza cui non gli resta che adattarsi, alienandosi. Per questo motivo, è necessario rifiutare le spiegazioni rigide e le verità assolute intorno al disagio mentale e insistere su una nozione che tenga conto della presenza simultanea di fattori sociali, economici e culturali che influiscono sulla sua costituzione e sull'esistenza di uno schema di valori che la sottende.

È necessaria una visione generale dei problemi umani "che tenga conto dell'uomo nella sua globalità" e che veda coinvolte "la soggettività del paziente, così come quella del terapeuta e, insieme, il sistema di credenze e di valori cui entrambi fanno riferimento". In altri termini la definizione di malattia è condizionata dall'interazione dell'esperienza del paziente e la sua collocazione sociale, i metodi del terapeuta e le sue convinzioni (e pregiudizi), i valori culturali dell'ambiente e l'ideologia dominante.

APPENDICE

LEGISLAZIONE

La prima legge nazionale sull'assistenza psichiatrica, intitolata "disposizioni e regolamenti sui manicomi e sugli alienati" venne promulgata nel 1904 dal governo Giolitti e completata nel 1909 da un regolamento di esecuzione.

In quanto legge di ordine pubblico essa metteva in primo piano il bisogno di protezione della società dei malati di mente, subordinando la "cura" alla "custodia". L'internamento manicomiale veniva così motivato: "debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette da qualsiasi causa d'alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo" (L. n. 36/1904). Il ricovero veniva con la certificazione di un medico e l'ordinanza del questore; entro 15 giorni il direttore del manicomio doveva trasmettere al procuratore della repubblica una relazione scritta; entro 30 giorni la persona veniva o dimessa o sottoposto a ricovero definitivo, e quindi interdetta: perdeva cioè i diritti civili con la nomina di un tutore. L'eventuale cessazione del ricovero definitivo era vincolata ad una certificazione di guarigione ed avveniva sotto la diretta responsabilità del direttore, a meno che la famiglia non "ritirasse l'alienato" con l'autorizzazione del tribunale. L'assistenza psichiatrica era amministrata dalle province, ciascuna delle quali doveva dotarsi di un manicomio. Il ricovero poteva anche essere attivato dietro la richiesta del paziente, ma si svolgeva con le stesse rigide regole.

Queste procedure sono rimaste inalterate fino al 1968, allorché venne votata in Parlamento la legge n. 431, nota come "legge Mariotti", che oltre ad istituire il ricovero volontario, introdusse la possibilità di trasformare il ricovero coatto in volontario, previo accertamento del consenso del paziente. L'importanza di questa legge consisteva anche nel prevedere alcune trasformazioni organizzative dell'ospedale psichiatrico, tendenti ad equipararlo agli ospedali generali, e nell'istituire attività preventive e di post-cura fuori dalle mura manicomiali.

Basaglia muove dalla consapevolezza che l'ospedale psichiatrico è privo di ogni valenza di cura ed è anzi produttore di malattia. L'oggettivizzazione della malattia mentale porta in primo luogo all'esclusione del paziente dai processi terapeutici data la sua presunta inguaribilità e secondariamente all'esclusione dalla società ed all'isolamento. Unica possibilità di cura è quindi allontanare i pazienti dalla realtà manicomiale ed operare il loro reinserimento sociale.

L'operato di Basaglia comincia a Gorizia dove sviluppa il modello della continuità terapeutica: "il punto di partenza è la trasformazione del rapporto medico-paziente. Da un lato c'è il paziente con i suoi bisogni, dall'altro c'è la messa in discussione del ruolo dell'equipe terapeutica.

La comunità terapeutica, le nuove regole organizzative dell'ospedale, le condizioni di vita molto diverse degli internati cominciano a non essere più sufficienti: i pazienti manifestano il bisogno di libertà di uscire dall'ospedale per avere una casa, un lavoro ed una famiglia. A questi bisogni la società appare sorda e chiusa ancora nei suoi pregiudizi.

L'esperienza di Gorizia si conclude quando vuole andare oltre un miglioramento della struttura manicomiale e coinvolgere la società mettendo in discussione le sue strategie di esclusione e il suo assetto. Il superamento della Comunità Terapeutica di Gorizia si attuò invece a Trieste: qui Basaglia assunse la direzione dell'Ospedale Psichiatrico.

Negli anni compresi tra il 1975 ed il 1977 vengono attivati i primi presidi territoriali e si rileva un netto calo di ricoveri nell'ospedale psichiatrico.

Nel 1977 annunciò la chiusura del manicomio triestino e la sua sostituzione con la nascente rete di servizi territoriali. Il lavoro di cambiamento avviato in quegli anni comprende tre passi fondamentali:

• la chiusura dell'ospedale psichiatrico come riconoscimento del fallimento della psichiatria manicomiale.
• La costruzione di servizi alternativi come ricerca di procedura innovative.
• Lo spostamento nella pratica terapeutica dell'attenzione dalla malattia al malato per la ricerca di processi terapeutici adeguati.

La legge 180 (13 maggio 1978) dell'Assistenza Psichiatrica poi riassorbita dalla legge 833 (dicembre 1978) è estremamente significativa a livello sociale, politico e civile dato che sancisce una psichiatria senza manicomi.

La legge rappresenta il riconoscimento a livello legislativo di un nuovo modo di fare psichiatria ed è una tappa del processo di de-istituzionalizzazione cominciato con la fine della realtà manicomiale, e destinato a procedere con le strutture del territorio.

I punti cardine della legge sono:

• i manicomi esistenti devono essere gradualmente superati e destinati ad altri usi purchè non psichiatrici. Il trattamento dei disturbi mentali diviene di competenza di servizi dipartimentali a cui spettano le funzioni di prevenzione e riabilitazione volte al mantenimento della salute mentale. Il decentramento delle strutture sul territorio determina l'apertura della psichiatria al sociale ricollocando il paziente in quanto soggetto al centro della collettività.
• I trattamenti psichiatrici diventano prevalentemente volontari e vengono effettuati nei presidi territoriali; l'eventualità del ricovero coatto in condizioni di degenza si ha solo se si presentano in concomitanza:
• Un'alterazione psichica tale da richiedere un intervento urgente
• Il rifiuto di ogni cura da parte del paziente
• L'assenza di strutture extraospedaliere idonee
• i Trattamenti Sanitari Obbligatori (T.S.O.) se effettuati, devono avvenire nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici. Alla trasformazione insita nella 180 però non corrisponde ancora una parallela revisione del codice civile che nell'art. 414 parla ancora di interdizione e di totale perdita dei diritti civili e politici per abituale infermità di mente, continuando così a supportare la vecchia concezione di cronicità del disturbo, mentre il nuovo provvedimento determina la transitorietà dello stesso.
• La legge garantisce che il T.S.O. si effettui in condizione di reale necessità dato che la sua realizzazione dipende dalla decisione concorde del medico che lo propone, del Sindaco che lo dispone e di un medico della struttura pubblica che convalida il ricovero e lo attua. Il T.S.O. non prevede più un intervento di ordine pubblico, bensì di natura puramente sanitaria.
• La legge sottende a una nuova ottica terapeutica: i pazienti sono soggetti attivi nel rapporto terapeutico, ed il rapporto medico-paziente non è più di tipo gerarchico ma di reciproca interazione.
• La legge comporta l'abolizione di ogni convenzione con Istituti Privati equiparabili a manicomi.

Un limite nell'applicazione della legge riguarda il fatto di delegare alle singole regioni il compito di attuare concretamente tutti gli aspetti della nuova normativi, e di istituire i nuovi servizi dipartimentali in base al loro assetto politico-economico, potando così al problema della sua mancata applicazione o applicazione parziale soprattutto in regioni svantaggiata sotto il profilo socio-economico. Dalla mancata applicazione del legge deriva un ritardo nel predisporre strutture ed interventi sul territorio complementari ed alternativi alla degenza ospedaliera: ciò ha prodotto un sovraccarico funzionale della famiglia.

Un secondo limite è quello di lasciare inalterato il rapporto tra salute mentale e giustizia: non tocca infatti i problemi relativi alla prevenzione dalla repressione di atti criminale commessi da persone affette da disturbo mentale. La legge italiana riconosce la responsabilità personale, e quindi la punibilità per un reato, quando c'è la capacità di intendere e di volere. Nel caso di riconosciuto disturbo mentale, questa capacità può risultare parzialmente o totalmente assente. In Itali i soggetti non imputabili, ma riconosciuti colpevoli e pericolosi per disturbo mentale, sono internati nei manicomi criminali (denominati Ospedali Psichiatrici Giudiziari). Queste istituzioni sono rimaste sostanzialmente estranee alla cultura psichiatrica riformata ed in esse è di fatto quasi inesistente l'intervento terapeutico e riabilitativo.

La legge 180 é stata emanata come legge quadro che rinviava ad un piano sanitario nazionale i criteri e gli indirizzi ai quali deve riferirsi la legislazione regionale per l'organizzazione dei servizi. Invece è accaduto che le leggi regionali sono state formulate con gravi ritardi in modo spesso frammentario e contraddittorio rispetto alla legge nazionale. Solo nel 1994 è stato emanato il primo Progetto Obiettivo Salute Mentale. In questo conteso occorre sottolineare che la regione Friuli Venezia Giulia ha recepito pienamente le indicazioni della riforma con la legge n. 72/23 del dicembre 1980, dando avvio ad un positivo processo di cambiamento e venendo considerata come un corretto modello di applicazione della 180.

L'approvazione nel 1994 del Primo Progetto Obiettivo Nazionale per la Salute Mentale segna una tappa storica nelle vicende dell'assistenza psichiatrica italiana; il Secondo Progetto Obiettivo (1999-2000) precisa quali debbano essere le strutture e i servizi del DSM,. Ne definisce gli standard di funzionamento e di fatto conferma, sviluppandoli ulteriormente, i contenuti della 180.

Si conclude un ciclo, durato oltre vent'anni, di avvio e sperimentazione della riforma caratterizzato dalla contrapposizione, al loro interno e tra di loro, di operatori, famigliari, amministratori, politici e vari settori dell'opinione pubblica.

BIBLIOGRAFIA

F. Basaglia - "L'istituzione negata" - Editore Baldini e Castoldi 1998

M. Colucci, P. Di Vittorio - "Franco Basaglia" - Editore Mondadori 2001

F. Basaglia - "Cos'è la psichiatria?" - Editore Baldini e Castoldi 1997

F. Basaglia - "Follia e paradosso" Seminari sul pensiero di Franco

Basaglia 9-30 maggio 1995 - Edizioni e 1995

Dipartimento di Salute Mentale di Trieste - "La guida ai servizi di salute mentale" - 2002

P.Bertrando - "La terapia della famiglia in Italia: cenni storici" - da Manuale di Terapia della Famiglia - Editore Bollati Bolinghieri 1995